特209①新Ⅱ（所定様式）

有価証券新規上場申請書

年 月 日

株式会社東京証券取引所

代表取締役社長 殿

本店又は主たる事務所の所在地
商号又は名称	印
代表者の役職氏名	印

当社は、貴取引所が定める特定上場有価証券に関する有価証券上場規程の特例その他諸規則等の内容を理解した上で、特例第２０９条第１項に従い、下記のとおり、新規上場を申請いたします。この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。

記

１．	商号又は名称

２．	本店又は主たる事務所の所在地

（郵便番号 － ）
電話番号：	ファックス：	設立国：

３．	申請者の事務連絡担当者

氏名：
役職：
電話番号：
電子メールアドレス：

４．	新規上場申請に係る債券等の銘柄名等：

銘柄名：	新証券コード：
債券等の種類：	発行価額又は売付け価額の総額：
プログラム情報の提出日：

５．	上場承認希望日

６．	その他確認事項

格付けの取得状況

主幹事証券会社の名称

７．	ESG債に関する情報

ESG債に関する情報の掲載希望（注1）：

調達資金の使途、及び準拠又は参照した原則・ガイドラインに関する情報（『Green Bond Principles』（ICMA）、『グリーンボンドガイドライン』（環境省）等）

調達資金の使途の他、掲載を希望する書類（注2）

外部機関によるレビュー：	レポーティング：
関連情報： 当該ドキュメント名称（「有」の場合）：

以上

（記載上の注意）

注1「有」を選択した場合は、(a)に掲げる情報について記載した関係書類をPDFファイルにてご提出ください。

注2「有」を選択した情報について記載した関係書類を、この申請書と共に又は別途、PDFファイルにてご提出ください。

※ 本書類に記載の個人情報は、貴社と当取引所の事務連絡に使用することを目的として提供を受けるものであり、それ以外の目的には利用いたしません。 ※ 本書類に準じて英語で記載したものを提出することができます。また、その他掲載を希望される情報される情報については、日本語あるいは英語による掲載が可能です。