残高証明書発行依頼（国債店頭取引）

提出日：	日付を入力してください
清算参加者名：
清算参加者代表者名：	印

以下のとおり、国債店頭取引に係る残高証明書等の発行を依頼します。

１．残高証明書の種類及び発行部数

残高証明書の種類	発行部数
当初証拠金残高証明書（国債店頭取引）	部数を選択
変動証拠金残高証明書（国債店頭取引）	部数を選択
清算基金残高証明書（国債店頭取引）	部数を選択
破綻時証拠金残高証明書（国債店頭取引）	部数を選択
特別清算料担保金残高証明書（国債店頭取引）	部数を選択

(注) 発行部数を選択してください。

２．ネッティング口座番号/当初証拠金グループ番号

３．残高証明の基準日

基準日を営業日ベースで入力してください

４．送付先

住 所	〒
会社名
部署名
受取人

連絡先

(部署・担当者名)

(電話番号)

担当者	責任者

（会社使用欄）